В территориальную избирательную комиссию Боровского района
от зарегистрированного кандидата 

____________________________________________________                                                                                                   (фамилия, имя, отчество кандидата)

ЗАЯВЛЕНИЕ
кандидата, выдвинутого (зарегистрированного) по ______мандатному избирательному округу № ____
 в депутаты Городской Думы городского поселения
 «Город Балабаново» пятого созыва
о снятии своей кандидатуры

Я, ______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
выдвинутый (зарегистрированный) кандидатом в депутаты Городской Думы городского поселения «Город Балабаново» пятого созыва по ________________мандатному избирательному округу № ________, снимаю свою кандидатуру в связи с 
______________________________________________________________.
(причина снятия кандидатуры, в том числе вынуждающие обстоятельства)

Мне известно, что данное заявление отзыву не подлежит.

______________          _______________         ___________________________
              (дата)                                    (подпись)                                         (инициалы, фамилия)